Jak se stát smluvním zdravotnickým zařízením

Vyplňte níže uvedený formulář a odešlete, následné vás budeme kontaktovat s návrhem smlouvy.

Registrační formulář pro zdravotnická zařízení

Pole označená * je nutné vyplnit

Jméno a příjmení kontaktní osoby*

Název zdravotnického zařízení*

IČO*

IČZ*

Lékařské odbornosti*

Adresa sídla společnosti*

Adresa ordinace/pracoviště

Číslo účtu, kód banky*

Email pro komunikaci s pojišťovnou*

Telefon interní – pro komunikaci s pojišťovnou*

Email k zaslání daňových dokladů*

Telefon pro pacienty*

Email pro pacienty*

Cizí jazyky*

Preferuji elektronický podpis. Smlouva bude zaslána e-mailem.

Osvědčení o registraci poskytovatele zdravotní péče*

The reCAPTCHA verification period has expired. Please reload the page.